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输卵管造影知情同意书（碘油造影，不孕筛查）

一、诊疗项目基本说明

本人因原发性/继发性不孕症，需接受子宫输卵管碘油造影检查，以明确子宫宫腔形态是否存在发育异常、病变，输卵管是否存在堵塞、粘连、走形异常等影响受孕的情况，为后续不孕症诊疗方案制定提供依据，经医师详细告知，本人已充分理解该检查的全部相关信息，自愿签署本知情同意书。

本次接受检查为40%碘化油子宫输卵管造影，属于有创侵入性检查项目，核心检查原理为：通过宫颈向宫腔内缓慢注入碘化油造影剂，借助碘化油在X线下的显影特性，拍摄盆腔X光片观察碘化油在宫腔、输卵管、盆腔内的弥散情况，以此判断子宫宫腔形态是否正常、输卵管是否通畅、输卵管堵塞位置及程度、盆腔是否存在粘连，是目前不孕症病因筛查中，评估输卵管通畅度的一线检查方法，其诊断准确率可达80%~85%，高于普通输卵管通液检查，同时碘化油对输卵管黏膜具有一定的润滑、软化粘连作用，检查后3~6个月内可一定程度提高自然受孕率，受孕率提升幅度可达10%~30%，相较于其他输卵管检查方式，该检查费用更低、诊断准确性更高，适用于怀疑输卵管因素导致不孕的一线筛查。

二、检查适应证与禁忌证确认

医师已向本人明确告知本检查的适用范围，本人符合以下适应证要求：

1.符合不孕症诊断，即育龄女性无避孕性生活至少12个月未受孕，男性生殖功能检查无异常，怀疑存在输卵管、子宫因素导致不孕，需明确病因；

2.既