输血不良反应处理记录表.docx

输血不良反应处理记录表

1.患者身份标识：姓名____性别：□男□女年龄：____（≥14岁填周岁，1岁-13岁填X岁X月，1岁填X天）住院号/门诊就诊号____科别____床号____入院/就诊主要诊断：____患者基础疾病（心功能分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级；肺功能情况____；肾功能情况____；免疫功能状态：□正常□免疫抑制/低下，具体原因____）

2.输血前基线评估：

（1）输血前30分钟内生命体征：体温____℃（测量方式：□腋温□口温□肛温）脉搏____次/分呼吸____次/分收缩压____mmHg舒张压____mmHg血氧饱和度___