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中医病历书写与质控要点2025修订

中医病历是记录中医临床诊疗活动、承载辨证论治思维、体现中医临床疗效、明确医疗责任的法定文书，其书写质量直接反映中医医疗机构的临床服务能力与学术传承水平。结合近5年全国中医医疗机构病历质量督查数据与临床实际需求，2025年对中医病历书写规则与质控要点进行系统性细化优化，核心导向为强化中医特色彰显、细化逻辑闭环要求、量化质控考核指标、适配电子病历互联互通标准，具体书写规范与质控要求如下：

一、门（急）诊中医病历书写规范及质控要点

门（急）诊病历是患者首诊信息的核心载体，2025修订版重点强化即时性、完整性、准确性要求，杜绝记录简化、信息缺项问题。

1.普通门诊病历书写要求

所有普通门诊病历需在接诊时即时完成，记录时间精确到分钟，与诊间结算、医保核验节点完全匹配，杜绝时间逻辑矛盾。核心内容包括：一是基础信息板块，需准确记录患者姓名、性别、年龄、医保类型、联系方式、过敏史，其中过敏史必须细化到过敏原具体名称（药物/食物/接触物）、反应类型（皮疹/过敏性休克/胃肠道反应等）、严重程度，禁止笼统填写“无”“不详”，确无已知过敏史的需标注“患者否认已知食物、药物过敏史，已告知就诊期间若出现过敏反应需第一时间告知医师”的知情记录。二是四诊信息板块，严格按照望、闻、问、切框架采集：望诊需记录神色形态、局部病变特征、舌象，舌象必须涵盖舌质（颜色、形态、润燥、瘀斑、