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输尿管结石手术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

术前诊断：1.输尿管_____段结石（直径_____mm，CT值_____HU）；2._____肾积水（轻度/中度/重度）；3.泌尿系感染；4.肾功能不全；5.其他合并症：___________________________

医护人员已就患者病情、诊疗方案、相关风险等内容向患者/法定监护人/委托代理人进行了充分告知，所有告知内容均符合国家诊疗规范要求，具体告知事项如下：

一、病情与手术指征告知

本次患者确诊为输尿管结石，结合影像学检查结果，结石直径_____mm，结石嵌顿时间约_____周，合并_____度肾积水，部分患者同时存在尿路感染、输尿管息肉、输尿管狭窄、肾功能异常等伴随病变。根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》数据，输尿管结石自然排石率与结石直径直接相关：直径5mm的结石自然排石率为60%-80%，直径5-10mm的结石自然排石率为20%-40%，直径10mm的结石自然排石率不足5%；若结石嵌顿时间超过2周，局部炎症反应会导致输尿管黏膜水肿、息肉形成，进一步降低排石概率，若梗阻时间超过4周，患侧肾功能恢复率仅为30%左右，梗阻时间超过8周，患侧肾功能会出现不