输尿管镜知情同意书模板.docxVIP

输尿管镜知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

临床诊断：________________________________________

拟行操作名称：□输尿管硬镜检查/碎石术□输尿管软镜检查/碎石术□输尿管镜下狭窄扩张/内切开术□输尿管镜下异物取出术□输尿管镜下肿瘤切除术□其他：__________

尊敬的患者及授权委托人：

您好，您的经治医师已根据您的病情、病史、体格检查及辅助检查结果，建议您接受上述输尿管镜相关操作。为充分保障您的知情同意权，我们将就该操作的相关情况向您进行全面、详细的告知，您有权就相关问题向医师提出疑问，医师将为您逐一解答，您也可以在充分了解相关信息后自主决定是否接受该操作。

一、输尿管镜操作的基本概述及适应证

输尿管镜是泌尿外科常用的内腔镜设备，分为硬镜和软镜两类，操作过程中经尿道、膀胱将内镜置入输尿管及肾盂、肾盏内，可直接观察上尿路的病变情况，并同步完成对应的治疗操作，属于微创诊疗技术。该操作的适应证包括但不限于：

（一）诊断性适应证

1.不明原因的上尿路来源血尿，经膀胱镜检查排除膀胱及尿道病变者；

2.静脉肾盂造影、泌尿系CT、泌尿系超声等影像学检查提示上尿路存在充盈缺损、