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使用自费药品,医用耗材和检查知情同意书

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国医师法》第二十五条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二十九条、《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规及规范性文件要求，医疗机构应当对患者使用自费药品、医用耗材、特殊检查项目履行全面知情告知义务，充分保障患者的知情选择权与自主决定权，现将本次诊疗涉及的自费项目相关知情内容完整告知如下：

一、基本信息

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号/住院号：________

临床诊断：________就诊科室：________住院床位号：________

委托代理人姓名：________与患者关系：________身份证号码：________联系电话：________

二、自费项目定义与适用情形

本知情同意书中所指自费药品、医用耗材、检查项目，指符合以下情形之一，相关费用按照国家及地方基本医疗保险政策，不属于基本医疗保险基金支付范围，需要由患者个人全额承担费用的药品、医用耗材和检查检验项目：

1.未纳入国家、省（自治区/直辖市）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录的药品、耗材、检查项目；

2.虽已纳入上述目录，但患者使用超出目录规定的支付限定范围，按照医保政策要求不予报销，需要