出院记录规范写法2026.pptx

出院记录规范写法

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目录

CONTENTS

规范核心要求

诊疗经过写法

诊断与出院情况

医嘱与常见问题

规范核心要求

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入院出院日期与入院情况是总结的起点

诊疗经过是九个要素中最核心的系

统总结

出院诊断、出院情况、出院医嘱与

签名缺一不可

规范要求出院记录须写明入院日期、出院日期、入院情况及入院诊断，这是整个住院诊疗总结的时间轴和病情基线，缺一不可，否则后续复诊无从对照。

诊疗经过须写清重要检查及结果、具体治疗措施与效果、病情变化及诊断变更依据、手术与并发症处理，不能一句话概括住院全过程。

出院诊断按主次排序，出院情况写症状体征及检查结果，出院医嘱须具体