医保飞检新逻辑2026.pptx

医保飞检新逻辑

01CONTENTS020304数据先飞全覆盖检查查整条链条AI处方监管

数据先飞

010203住院率、支付率、自费率异常等触发预警，系统提前锁定疑点。过去翻百份病历才发现的问题，如今大数据精准定位，实现“带问题进院”。国家医保局构建异常住院、药品倒卖等分析模型，银川事前预警164家机构6万余次。飞检员靠数据“跑”出疑点，不再依赖人工翻病历。男性患者出现“宫腔镜”项目，实为编码弄混，虽未造成损失但已触发警讯。信息科每个编码都可能让医院进入异常名单，合规需前置到数据生成环节。数据先“飞”，检查组未到问题已圈定大数据模型让监管从“大海捞针”变“精准定位”编码错误即触发预警，数据质量