疫情期间孩子请假外出看病家长知情同意书模板.docx

疫情期间孩子请假外出看病家长知情同意书模板

编号：______

学校名称：_________

学生所在年级/班级：_________

一、基本信息

（一）学生核心信息

项目

详情

学生姓名

性别

□男□女

身份证号

学籍号

班级常驻人数

共______人，其中走读生______人、住校生______人

本学期班级涉疫排查记录

□无涉疫情况□近14天有密接人员，已完成管控□近30天有确诊病例，已完成终末消毒

请假前3天在校健康监测情况

体温：______℃/______℃/______℃（早/中/晚每日均值），无咽痛、干咳、乏力、嗅味觉减退等症状

与学生关系

姓名

身份证号

联系电话

现居