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医疗文书书写规范指南

医疗文书是医疗机构及医务人员在医疗活动中形成的全部文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录诊疗行为、保障医疗质量、界定医疗责任、支撑医保支付、开展医学教研的核心法定载体，其书写质量直接关联医疗安全、患者权益与行业管理效能。依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等现行有效规制要求，结合临床实操场景，明确全类别医疗文书书写的统一规范如下：

一、通用书写基本要求

1.资质要求

经注册的执业医师、执业护士在其执业范围内有权书写对应医疗文书；试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员书写的医疗文书，须经本医疗机构认定合格的上级执业人员审阅、修改并签名后方可生效；进修人员需经所在科室考核、医务部门认定胜任岗位工作后，方可独立书写对应资质范围内的医疗文书。严禁未取得执业资质的人员独立出具医疗诊断、签署医疗文书。

2.时限要求

所有医疗文书的书写必须严格符合法定时限，严禁提前虚构未发生的诊疗过程，严禁超时补记核心记录。核心时限要求包括：门（急）诊接诊记录需接诊当时完成；入院记录需患者入院后24小时内完成；首次病程记录需患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需患者入院48小时内完成；副主任/主任医师首次查房记录需患者入院72小时内完成；抢救记录需抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；急会诊需