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医疗整改报告

根据XX市卫生健康委员会2024年3月12日至3月18日医疗质量安全专项飞行督查反馈的4大类27项具体问题，我院于2024年3月19日召开党委扩大会议专题部署整改工作，成立由党委书记、院长任双组长的整改工作专班，下设医疗质量、院感防控、药事管理、后勤服务4个专项整改组，明确“清单化管理、销号式推进、责任到岗到人”的整改原则，逐项梳理问题成因、制定整改措施、明确整改时限与验收标准，形成《医疗质量安全专项督查问题整改台账》并同步报送市卫健委医政医管科备案。截至2024年4月25日，27项反馈问题中24项已完成整改并通过院内复核，剩余3项为需要长期推进的系统性建设事项，整体整改完成率88.9%，累计修订制度21项、优化流程17项、约谈责任人员7名、处罚绩效金额1.78万元，现将具体整改落实情况报告如下：

一、反馈问题逐项整改落实情况

（一）医疗质量管理领域整改情况

本次督查反馈医疗质量管理类问题共6项，涵盖核心制度落实、病历书写、急诊急救、临床路径、分级诊疗、医疗技术管理等方面，整改前抽查合格率仅为62.5%。

针对核心制度落实不到位问题，专班梳理出三级查房频次不足、首诊推诿、超权限手术三类具体表现：督查抽查的12个临床科室中，3个科室副主任医师每周查房次数不足2次（要求≥3次），占比25%；抽查2024年1-2月急诊接诊记录，发现2例跨科室患者首诊推诿情况；抽查30份手术