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硬膜下血肿住院病历模版

一、病历书写通用规则

本模板严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《神经外科诊疗指南（2022版）》要求制定，是硬膜下血肿患者住院全周期病历书写的统一执行标准，所有内容需满足可追溯、可核查、可作为诊疗依据的要求，无合规理由不得随意删减核心条目。

1.时限要求：入院记录必须在患者入院后24小时内由执业医师书写完成；首次病程记录必须在入院后8小时内完成；术后首次病程记录必须在术后即刻书写；手术记录必须在术后24小时内由主刀医师书写；出院记录必须在患者出院后24小时内完成。

2.内容要求：所有症状、体征、检查结果必须客观、准确，严禁主观臆断；时间节点精确到分钟；神经功能体征采用量化评分（GCS、肌力分级、瞳孔直径），严禁使用“神志清、精神可、肌力正常”等模糊描述；所有有创操作、特殊用药、病情变化必须同步记录医患沟通内容，包括沟通对象、告知内容、家属意见、沟通时间。

3.禁忌要求：严禁隐瞒/篡改患者抗凝/抗板药物服用史；严禁伪造CT影像结果、出血量测算值；严禁漏记脑疝、呼吸抑制等危象的处置时间与转归。

二、入院记录规范模板

入院记录是患者入院时病情全貌的核心载体，是诊疗方案制定的首要依据，核心条目缺漏将直接导致诊疗决策偏差。

2.1患者基本信息

字段

填写规范与示例

姓名

按有效身份证件填写

性别

男/女

年龄

实足年龄，1岁以下写月龄