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2026年压疮护理案例复盘改进行动计划

一、复盘背景与案例基础信息

本次复盘基于我院2025年1月-12月住院患者压疮发生与护理处置全量数据，共纳入有效案例117例，其中院内获得性压疮32例，带入性压疮85例。复盘核心目的为梳理现有压疮护理流程漏洞、明确风险防控短板，制定2026年可落地的改进行动，降低院内压疮发生率，提升压疮治愈率。

案例基础数据：117例压疮患者中，男性68例，女性49例，年龄区间28-96岁，平均年龄72.3岁；手术患者42例，非手术卧床患者75例；合并糖尿病49例，低蛋白血症62例，外周血管病变27例，认知障碍36例。压疮分期按《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南（2019版）》划分：1期38例，2期47例，3期16例，4期8例，不可分期5例，深部组织损伤3例。其中32例院内获得性压疮分期分布为：1期21例，2期9例，3期2例，无4期及以上压疮，2025年院内压疮发生率为0.198%（全院同期住院患者161620人），较2024年的0.172%上升15.1%，超出护理质量控制目标（≤0.15%）32%，改进需求迫切。

二、案例复盘问题梳理与根因分析

（一）风险评估环节问题

1.评估落实不到位：32例院内获得性压疮中，12例未按要求完成首次风险评估，占比37.5%。其中8例为急诊转入ICU的急重症患者，因抢救优先未在入院2小时内完成Braden评分，4例为手术