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2026年药店医保自查整改报告

一、自查工作基本情况

本次自查严格按照《XX省医疗保障定点零售药店管理办法》《2026年医保定点医药机构专项检查工作方案》要求，于2026年3月12日至3月25日开展，覆盖本连锁旗下全部28家医保定点门店，其中核心城区门店16家、县域门店9家、乡镇门店3家。本次自查组建了由医保管理部牵头，运营部、财务部、信息部、质量管理部共同参与的专项工作组，制定《2026年医保定点服务自查清单》，细化12大类47项检查要点，采用“门店自查+总部抽查+交叉互查”三级核查模式，累计核查医保结算记录12.78万条、在售药品目录匹配数据8.23万条、处方留存档案3.12万份、参保人购药登记信息4.56万条，实地核查覆盖全部28家门店，抽查比例100%，确保自查无死角、无遗漏。

二、自查发现的主要问题

（一）医保目录匹配与收费管理问题

1.药品编码匹配不规范：共核查出127个药品存在编码匹配错误，其中32个甲类药品误匹配为乙类药品，涉及结算金额1.87万元；17个乙类药品误匹配为甲类药品，涉及结算金额9200元；78个非医保药品错误匹配为医保甲/乙类药品，涉及违规结算金额5.34万元。错误原因主要为门店新增药品入库时，工作人员未严格对照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》及本省调整目录逐一校验编码，仅通过系统历史匹配记录直接套用，部分冷门药品编码更