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泪囊鼻腔吻合术知情同意书

一、患者基本信息与病情诊断

准确的诊断与患者身份核对是所有外科干预的前提，任何信息的错漏都将导致手术区域偏误或基础疾病风险失控。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

女

年龄

52岁

住院号/门诊号

ZY20240XXXX

临床诊断

右侧慢性泪囊炎

拟行手术名称

右侧泪囊鼻腔吻合术（外路法）

拟定麻醉方式

局部浸润麻醉+神经阻滞麻醉

过敏史

否认

二、拟定手术方案及原理

泪囊鼻腔吻合术是重建泪液引流通道的唯一根治性解剖重建手术，其核心在于通过在泪囊与鼻腔之间建立骨性通道，使泪液绕过阻塞的鼻泪管直接引流入中鼻道。

1.解剖重建原理：正常情况下，泪液经泪小点→