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心律失常射频消融知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________床号：____

联系电话：__________住址：____________________________________

诊断：________________________________________________________

拟行手术名称：□经导管心律失常射频消融术□三维标测导航下心律失常射频消融术□冷冻球囊消融术□其他：__________

一、疾病概述与手术必要性

您目前确诊的心律失常属于__________________（具体类型：阵发性室上性心动过速/心房颤动/心房扑动/室性早搏/室性心动过速/房性心动过速/其他），该疾病是心脏电传导通路异常导致的心跳节律/频率紊乱，发作时可出现心悸、胸闷、头晕、黑矇等症状，部分患者发作频繁可导致心功能进行性下降，心房颤动患者还存在左心房血栓形成、脑栓塞、体循环栓塞等严重并发症风险，年卒中发生率可达2%-7%，合并高血压、糖尿病、心衰等基础疾病的患者风险可升高至10%以上。

目前该疾病的治疗手段包括药物治疗、导管消融、外科手术三类：抗心律失常药物仅能抑制30%-50%的心律失常发作，长期服用可出现甲状腺功能异常、肺纤维化、肝肾功能损伤、心动过缓等不良反应，停药后复发率超过70%；外科