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哮喘气道介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：□重度难治性哮喘□激素依赖型哮喘□其他：__________

过敏史：□无□有（药物/食物：__________）

当前治疗方案：□高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β?受体激动剂（LABA）□口服糖皮质激素□生物靶向制剂□其他：__________

近1年急性发作次数：____次，其中急诊就诊____次，住院治疗____次，机械通气治疗____次

第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比：____%，支气管舒张试验：□阳性□阴性

气道高反应性检测（乙酰甲胆碱PC??）：____mg/ml

医护人员已向我详细告知我的病情、拟行的哮喘气道介入治疗方案、治疗获益、潜在风险及替代治疗选择，我已充分理解下述所有内容，经自主考虑后作出是否接受治疗的决定。

一、我的病情及治疗背景

1.我所患的支气管哮喘是一种以慢性气道炎症、气道高反应性和可逆性气流受限为特征的异质性疾病，目前我已规律使用____级规范药物治疗至少____个月，仍存在反复喘息、胸闷、咳嗽等症状，符合《中国支气管哮喘防治指南（2022年版）》中重度难治性哮喘的诊断标准。目前单纯药物治疗已难以有效控制病情，近1年急性发作频率为平均____次/年，显著高于普通