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哮喘疑难病例讨论记录范文

一、病例汇报

汇报医师：呼吸内科主治医师张XX

汇报时间：2024年3月15日

（一）基本信息

患者男性，46岁，汉族，已婚，货车司机，籍贯：山东省济南市，现住址：济南市历下区。因「反复发作性喘息、咳嗽12年，加重伴胸闷2月，再发呼吸困难3天」于2024年3月10日入院。

（二）现病史

患者12年前无明显诱因出现发作性喘息、咳嗽，多在春季接触花粉后发作，夜间症状明显，发作时伴双肺哮鸣音，于当地医院诊断为「支气管哮喘」，予「沙丁胺醇气雾剂」吸入后症状可缓解，未规律吸入糖皮质激素控制治疗，每年发作2~3次，多可自行或用药后缓解。

7年前患者喘息发作频率增加，每年发作5~6次，程度加重，于当地医院查肺功能：FEV1占预计值72%，支气管舒张试验阳性（FEV1改善率14%，绝对值增加230ml），确诊支气管哮喘，予「布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）1吸每日2次」规范治疗，初始治疗1年内症状控制良好，偶有轻度发作，按需使用沙丁胺醇可缓解。

3年前患者自觉症状控制稳定，自行停用吸入激素，改为仅发作时使用沙丁胺醇，症状逐渐加重，近2年发作频率增加至每月1~2次，活动后明显胸闷，日常步行1000米即感喘息，需停下休息。2月前患者因装修房屋后出现症状加重，喘息每日发作，夜间憋醒2~3次，活动后呼吸困难明显，于当地社区医院予「头孢呋辛静滴、氨茶碱静滴、布地奈