病历的规范化书写.pptVIP

九、特殊检查、特殊治疗同意书注意点1、应将特殊检查和特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知其近亲属或法定代理人。2.必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名、医师签名及签署同意日期。十、与手术相关病案的书写要求（一)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前准备等。术前小结（表三)日期：年月日姓名：性别：年龄：术前诊断：诊断依据：手术指征：麻醉方式：注意事项：（术前、术中、术后）术前准备：1、常规化验检查及特殊检查结果；2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；3、血型及备血数量；4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6、要有与家属或单位领导谈话内容的记录，如术中困难估计及防范措施，拟施手术的日期，要有直系亲属签名的手术知情同意书。签名：注意事项:1、术前小结应在术前24小时