2026年医疗质量整改报告范文.docxVIP

2026年医疗质量整改报告范文

为全面落实国家卫生健康委《2025年全国医疗质量提升行动方案》部署要求，针对2025年国家医疗质量安全督察组现场反馈、省卫生健康委飞行检查通报及院内2025年下半年医疗质量大排查发现的6大类27项问题，本院于2026年1月正式启动医疗质量专项整改工作。整改工作实行“双组长制”，由党委书记、院长共同担任整改领导小组组长，分管医疗、护理、院感、医技的副院长任副组长，各临床、医技、行政职能科室负责人为成员，下设医疗核心制度、药事管理、院感防控、护理质量、医技质量、患者安全6个专项工作组，逐一对应问题清单制定整改台账，明确责任科室、责任人、整改时限、验收标准，实行“清单化管理、销号式推进”，每月召开整改调度会通报进度、研判问题、调整措施。截至2026年10月底，27项整改事项中24项已完成销号，3项长期推进事项已完成阶段性目标，全院医疗质量核心指标整体达标，医疗安全风险显著降低，现将整改情况报告如下：

一、整改前存在的主要问题及根源剖析

（一）主要问题

1.医疗核心制度落实存在短板。2025年三季度全院质控数据显示：三级查房执行率仅82.3%，其中内科系统78.5%、外科系统86.1%，主要问题为副主任医师以上职称人员周查房频次不足、查房记录复制粘贴率达21.7%，部分查房无针对性诊疗意见；首诊负责制度落实率91.2%，急诊共发生3起跨科室推诿急腹症、多发