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病历质量质控方案

一、方案目标与适用范围

病历质量是医疗质量安全的核心载体，直接决定DRG/DIP付费准确性、医疗纠纷举证效力与临床诊疗行为可追溯性，是所有临床、医技岗位必须守住的底线。

1.适用范围：覆盖全院所有住院病历、普通门诊病历、急诊留观病历、发热门诊/肠道门诊等专项诊疗病历，包含运行环节病历、终末归档病历两类形态，适用人群含所有在岗执业医师、规培医师、进修医师、护理人员、病案编码人员。

2.量化目标：运行病历时限性指标完成率100%，终末病历甲级率≥95%，丙级病历零发生，病案首页编码准确率≥98%，DRG/DIP分组准确率≥97%，因病历缺陷导致的医保拒付金额年同比下降≥30%，因病历记录瑕疵导致的医疗纠纷败诉率清零。

3.制定依据：严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《医疗保障基金结算清单填写规范》等国家层面法规与规范，无院内自设的不合理约束条款。

二、组织架构与职责划分

病历质控实行“三级四层”责任体系，所有责任压实到具体岗位，避免“人人有责却人人不担责”的空转问题。

1.第一层：医院病历质量管理委员会

?组成：由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包含医务科、质控科、病案室、医保科、护理部、信息科负责人及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科大科主任。