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学校食堂食物中毒重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

项目

填写内容

病例统一编号

[省代码]-[市代码]-[县(区)代码]-[年份]-[重点病例序号]，示例：43-01-02-2024-001

病例姓名

____

性别

□男□女□其他

年龄

____周岁____月龄

民族

____

所在学校全称

____省____市____区(县)____学校

所在年级班级

____年级____班

学号

____

身份证号

____

身份类型

□住校生□走读生

籍贯

____省____市____区(县)

现住址

住校生：____校区____栋____单元____室；走读生：详细住址____

联系电话

本人：____；家长：____；班主任：____；校医：____

首发日期

____年____月____日____时（精确到小时）

报告日期

____年____月____日____时

入院日期

____年____月____日____时

病例分类

□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例

病例严重程度

□指示病例□普通病例□重症病例□死亡病例

重症判定（符合任一条即勾选）

□出现呼吸衰竭□出现急性肾衰竭□出现昏迷/感染性休克□严重电解质紊乱并发脏器损伤□需要收入ICU治疗

既往病史

□慢性胃肠道疾病□糖尿病□免疫缺陷病□心肾功能不全□过敏史（过敏原：____）□其