牙外伤病历模板.docx

牙外伤病历模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

职业：________联系电话：________身份证号：________________

住址：________________________就诊日期：____年____月____日____时____分

主诉记录日期：____年____月____日____时____分接诊医师：________

药物过敏史：□无□有，具体过敏原：________________

既往病史：□无系统性疾病□有，具体：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□癫痫□乙型病毒性肝炎