牙周塞治剂病历模板.docx

牙周塞治剂病历模板

一般信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

职业：________________联系电话：________________住址：________________

就诊日期：____年____月____日主诉提供者：□患者本人□家属□其他陪同人员

可靠性：□可靠□基本可靠□欠可靠既往就诊记录：□无□有（外院/本院，末次就诊时间：____年____月____日）

主诉

□牙周基础治疗后覆盖创面保护创口□牙周手术（含翻瓣术/植骨术/引导组织再生术等）后创面止血固定保护□牙龈出血/牙周溢脓症状应急止血消炎□