首次病程记录书写规范与范文示例.docx

第PAGE/NUMPAGES

首次病程记录书写规范与范文示例

适用范围：全院临床科室·医务部

二〇二六年十月

一、这份记录为什么单独拿出来讲

入院记录、首次病程记录、病程记录，三份东西在病历里挨着放，但承担的作用不一样。首次病程记录是医师对这位患者第一次完整的思考过程：看到什么、怎么判断、打算怎么办。后面所有病程的合理性，都要拿它做参照。

医疗纠纷鉴定时，回头看的多半就是这一段。原因很直接：它能证明医师在接诊当时有没有把该鉴别的鉴别掉、该排查的排查掉。后面补得再详细，也补不回当时的判断。

依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），首次病程记录应当在患者入院8小时