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跟腱延长手术知情同意书.docx

跟腱延长手术知情同意书.docx

    跟腱延长手术知情同意书

    一、患者基本资料

    请患者或受托人在术前逐项核对并填写以下信息，填写不清或与病历不符时，医务人员有权要求重新核对：

    项目

    内容

    备注

    姓名

    ________

    与身份证件一致

    性别

    □男□女

    年龄

    ________周岁

    住院号/病历号

    ________

    体重

    ________kg

    直接影响麻醉药用量与止血带压力

    联系电话

    138________

    用于术后随访

    紧急联系人及电话

    ______/138______

    必须是能随时到场的人

    既往病史

    □高血压□糖尿病□冠心病□脑梗□深静脉血栓史□其他：________

    既往有血栓史者围手术期抗凝方

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