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结石体外碎石知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

诊断：__________（如：左肾结石、输尿管上段结石等）

医师已向我告知，我患有上述疾病，需要进行体外冲击波碎石治疗。我已充分理解以下内容，并自愿同意接受该治疗。

一、疾病概况

我被告知，泌尿系结石（包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石）可引起腰痛、血尿、恶心呕吐、排尿困难，并可导致尿路梗阻、肾积水、肾功能损害、泌尿系感染，甚至脓毒血症等严重后果。若不及时处理，病情可能进展，危及健康。因此，碎石治疗具有必要性。

二、体外冲击波碎石原理

体外冲击波碎石是利用体外产生的高能冲击波，经聚焦后对准体内结石，反复轰击使结石碎裂成细砂或小颗粒，随后随尿液排出体外。该技术无需开刀、无需麻醉或仅需局部镇痛，具有创伤小、恢复快、操作简便等优点，但效果受结石大小、硬度、位置、成分及肾功能等因素影响。

三、我已知晓并理解的治疗过程

1.治疗前需进行定位（B超或X线），明确结石位置。

2.治疗中我保持平卧或俯卧位，冲击波发射时有轻微疼痛或酸胀感，属正常反应。

3.治疗时间约30~60分钟，具体视结石情况而定。

4.治疗后需多饮水、多运动，并可能需配合药物排石；部分患者需多次碎石方能完全排净。

四、替代方案

除体外冲击波碎石外，还可选择以下方式，我已了解：

（1）保守观察与药物排石：适用于小于0