精神疾病随访评估知情同意书.docx

精神疾病随访评估知情同意书

患者姓名

＿＿＿＿＿

性别

□男□女

年龄

＿＿岁

随访档案号

＿＿＿＿＿

现有诊断

＿＿＿＿＿＿

联系电话

＿＿＿＿＿

常住地址

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

紧急联系人

＿＿＿＿＿

与患者关系

＿＿＿＿＿

本同意书由×××医疗卫生机构（以下简称「本机构」）向您说明随访评估的目的、方式、内容、可能的获益与负担、信息记录与使用范围、保密规则及例外情形。您阅读并签署本同意书后，本机构医疗卫生人员方可为您安排系统性的随访评估。请您仔细阅读下列条款，有任何疑问可随时向随访人员提出，在疑问获得解答后再决定是否签署。

一、为什么需要随访评估

随访评估不是一次性的门诊检查，而是贯穿疾