静脉治疗门诊 PICC 维护知情同意书.docx

静脉治疗门诊PICC维护知情同意书

一、患者基本信息及置管情况

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

置管日期：__________置管部位：__________导管类型：__________导管长度：__________外露长度：__________穿刺点情况：__________

本次维护日期：__________维护操作者：__________

二、PICC维护的目的与必要性

PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）是长期静脉治疗的可靠通路，用于输注化疗药物、高渗性液体、肠外营养、抗生素等，也可用于反复采血或输注血制品