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戒毒所突发戒断症状处置知情同意书

本人（患者）________，身份证号：________________，因吸食/注射毒品，自愿进入________戒毒所接受强制隔离戒毒/自愿戒毒治疗。本人已充分理解并知晓：在戒毒过程中，尤其是戒断反应高发期，可能突发各类危及生命或健康的紧急症状。为了保障本人生命安全，确保戒毒治疗顺利进行，本人在此就突发戒断症状的处置事宜作出如下知情同意：

一、本人已知晓，在戒毒期间可能出现的突发戒断症状包括但不限于：

1.心率异常：心动过速（心率超过120次/分）、心动过缓（心率低于50次/分）、心律不齐，甚至突发心绞痛、心肌梗死；

2.血压剧烈波动：高血压危象（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）或严重低血压导致晕厥、休克；

3.呼吸系统症状：呼吸急促、呼吸困难、哮喘发作、肺水肿，或因阿片类戒断导致的呼吸性碱中毒；

4.神经系统症状：癫痫样抽搐、全身痉挛、震颤谵妄、意识模糊、幻觉（视、听、触幻觉）、定向力障碍、严重焦虑惊恐发作；

5.消化系统症状：剧烈呕吐、腹泻导致严重脱水、电解质紊乱、酸碱失衡，甚至低钾血症引发心律失常；

6.代谢及内分泌紊乱：低血糖、高血糖、肾上腺皮质功能不全危象；

7.精神行为异常：自伤、自杀、攻击他人、冲动毁物等突发性行为失控；

8.其他不可预见的严重并发症，如多器官功能衰竭、恶性高热等。

二、本人同意并授权戒毒所医务人员