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健康体检影像资料留存知情同意书

一、文件基本信息与适用范围

项目

内容

文件编号

〔20XX〕体影知字第XXX号（由体检机构填写）

版本号

V1.0

生效日期

20XX年X月X日（由体检机构填写）

适用对象

在本机构接受健康体检的受检者及其法定代理人或监护人

留存范围

本机构在健康体检过程中产生的影像资料（定义见第二条）

本同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗器械监督管理条例》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规制定。签署本同意书不构成对受检者法定权利的让渡或限制，任何与法律法规强制性规定冲突的条款，以法律法规为准。

受检者或其法定代理人（监护人）在本同意书上签字，即表示已充分阅读、理解并自愿接受本文全部条款。若受检者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，须由其监护人签署本同意书。

二、影像资料的定义与范围

本同意书所指影像资料，系受检者在本机构体检过程中，由本机构设备生成或在本机构保存的下列全部或部分医学影像数据：

1.数字化摄影（DR）影像及图像数据，如胸部正位片等。

2.计算机体层成像（CT）扫描影像及原始重建数据。

3.磁共振成像（MRI）影像数据。

4.超声检查动态影像、静态切面图像及相关测量参数。

5.其他功能影像数据，如骨密度测定图像、肺功能检查图形、动脉硬化检测图谱等。

6.上述