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戒烟门诊行为干预知情同意书

本人（患者姓名）自愿在戒烟门诊接受行为干预服务。我已充分理解以下内容，并同意在医生指导下参与戒烟行为干预计划。

一、干预目的

行为干预旨在帮助我识别吸烟触发情境，改变吸烟相关习惯，建立健康应对方式，逐步减少戒烟过程中的心理依赖和行为依赖，最终实现戒断并预防复吸。该干预不直接使用药物，而是通过咨询、认知行为训练、动机访谈、应对技能培养等方式进行。

二、干预内容与方法

1.个体咨询：由戒烟门诊专业医生与我进行一对一访谈，评估我的吸烟史、尼古丁依赖程度、戒烟动机、心理状态、社会支持及环境因素。

2.动机增强：医生将与我共同探讨吸烟对健康、家庭、经济、社交的影响，帮助我明确个人戒烟理由，强化戒烟意愿。

3.行为分析：通过记录吸烟日记，回顾每日吸烟时间、地点、情境、情绪及伴随行为，找出触发吸烟的高风险场景。

4.应对技能训练：针对戒断症状（如烦躁、焦虑、注意力不集中、渴望吸烟等），学习替代行为（如深呼吸、饮水、咀嚼替代物、短暂离开、肢体活动等），并演练拒绝他人递烟的技巧。

5.认知调整：识别并修正诸如“吸一支没事”“压力大必须吸烟”“我戒不掉”等不合理想法，建立对戒烟过程的现实预期。

6.社会支持动员：在本人同意前提下，可邀请家庭成员或重要他人参与支持计划，共同营造无烟环境。

7.复吸预防：制定应对高危情境的预案，明确复吸后的处理策略（如立即停止继续吸烟、重新启动