居家腹膜透析知情同意书.docx

居家腹膜透析知情同意书

知情同意书编号：（由医院填写）

尊敬的__（患者姓名）__：

根据您的病情，医生建议您接受腹膜透析治疗。在您作出决定之前，请务必仔细阅读以下内容。您有权向医生提问，并在完全理解后签署本同意书。本同意书旨在帮助您在充分知情的前提下，自主决定是否接受该项治疗。

一、第一条患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别/年龄

住院号/门诊号

联系电话

138\\\\\\\\

主要诊断

合并疾病

主治医生

医疗单位

二、第二条病情诊断及治疗必要性

2.1病情判断

您的肾脏功能经检查已进入终末期肾病（ESRD）阶段，肾小球滤过率（eGFR）持续低于15?

?尿毒症症状