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丙级病历18条、乙级病历16条(2)(1)

丙级病历共18项，属严重医疗质量缺陷，存在任意1项即判定为丙级病历，纳入医疗质量安全红色预警范畴，具体判定标准及管理要求如下：

1.核心信息伪造、篡改或诊疗行为溯源不能

【判定细则】病历存在明确伪造、篡改痕迹，或经核查核心诊疗信息与实际不符且无合理解释，具体包括：伪造患者身份证号、医保编号、联系人信息等核心身份标识；伪造执业医师、护士、医技人员的手写或电子签名；伪造血常规、生化、凝血、病理、影像学等关键检查检验结果；篡改病程记录、手术记录、医嘱单中的核心诊疗内容，如诊断结论、治疗方案、手术步骤、用药剂量、操作时间等；病案首页中姓名、住院号、入院诊断、出院诊断、主要手术操作名称5项核心标识缺漏3项及以上，无法通过医嘱、护理记录、检查报告等其他诊疗资料对应真实诊疗行为。

【风险提示】此类缺陷直接违反医疗质量管理相关法律法规中关于病历真实性、客观性的强制性要求，一旦发生医疗纠纷，人民法院将直接推定医疗机构存在过错，需承担全部或主要民事赔偿责任；同时卫生健康行政部门可依据相关规定对医疗机构及涉事人员给予行政处罚，情节严重、造成患者人身损害的，可追究相关人员刑事责任。

【整改要求】已归档病历发现此类缺陷的，需第一时间启动医疗质量安全事件调查，由医务、质控、法务部门联合核实涉事人员、缺陷原因及潜在风险，对存在主观造假行为的人员按规定给予暂停执业、降