2026年社区慢病自我管理小组建设发展规划.docxVIP

2026年社区慢病自我管理小组建设发展规划

一、发展基础与形势研判

截至2024年底，本社区常住居民18623人，其中35岁及以上常住人口占比62.1%，65岁及以上老年人口占比21.8%；全社区登记高血压患者1987人，规范管理率76.2%，血压控制达标率61.3%；糖尿病患者862人，规范管理率72.8%，血糖控制达标率55.7%；合并高血压、糖尿病两类慢病患者共219人，占登记慢病患者总数的7.8%。2023-2024年，社区累计建成慢病自我管理小组12组，吸纳核心组员312人，覆盖登记慢病患者比例11.2%，累计开展线下活动48场次，线上健康打卡12万人次，组员慢病控制达标率较非组员高出18.2个百分点，组员满意度调查得分82.3分，已经形成“社区医院指导、组员互助带动”的初步运行框架。

当前社区慢病管理面临三大核心挑战：一是覆盖缺口大，登记慢病患者中近90%未参与自我管理小组，农村转移人口、灵活就业群体、独居老年慢病患者的参与率不足5%；二是服务同质化严重，现有小组活动多为统一知识宣讲，未针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症不同病种，以及中青年、老年、独居不同群体的需求设计差异化内容，活动吸引力不足，现有小组年均出勤率仅为58.7%；三是可持续性不足，现有小组骨干多为社区卫生服务中心医护人员兼职，缺乏本土骨干培养机制，活动经费依赖公共卫生项目拨款，社会参与不足，活动形