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骨折内固定物取出知情同意书

本告知书适用于拟在骨科接受骨折内固定物取出手术的患者。签署本同意书表明患者或合法代理人已充分理解手术目的、方法、风险与替代方案，并自愿作出选择。本同意书一式两份，患者方与医疗机构各执一份，签字后生效。

一、基本信息与病情摘要

身份信息核验是防止手术错误的第一道关卡，以下信息必须由患者本人或代理人与护士、主管医师逐项核对，发现不一致时应当立即停止流程，核实真实信息后重新填写。

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

出生日期

1980年XX月XX日

年龄

45岁

民族

汉族

职业

XXXXXX

住院号/门诊号

XXXXXXXXX

身份证号

110101******1234

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某139******

联系地址

XX市XX区XX路XX号

医保类型

城镇职工医保

骨折部位

左胫骨中下段

原骨折类型

胫骨螺旋形骨折

原内固定物

左胫骨外侧锁定钢板（8孔）+6枚锁定螺钉

原手术日期

2024年XX月XX日

原手术医院

XX市XX医院

本次就诊科室

骨科

病情摘要：患者2024年XX月XX日外伤致左胫骨中下段螺旋形骨折，于伤后第3天在原医院行切开复位钢板内固定术。术后定期复查，X线显示骨折线模糊，骨痂桥接达到至少3层皮质（临床愈合判断标准）。近3个月患者自觉局部酸胀不适，行走时疼痛评分（NRS）为4～5分，可