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矫形器调试使用知情同意书

本同意书适用于定制式矫形器（肢体矫形器、脊柱矫形器、矫形鞋垫等）的调试、交付与长期佩戴管理。矫形器是直接接触皮肤、持续承受体重的医疗康复器具，其安全性和有效性不仅取决于制作工艺，更取决于调试阶段的医患配合与日常佩戴规范。请您和您的监护人在充分阅读并理解以下全部内容后，再签署本同意书。

本同意书一式两份，患方与医疗机构各执一份，自双方签字之日起生效。

一、患者基本信息与矫形器处方

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

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性别/年龄

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病历号

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联系电话

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临床诊断

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处方医师

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矫形器名称

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处方日期

__年月__日

佩戴部位

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预计交付日期

__年月__日

填写要求：本表由处方医师在首次评估当日完成，患者或监护人逐项核对。矫形器名称栏应写明具体类型及左右侧别（示例：左侧膝踝足矫形器KAFO、胸腰骶矫形器TLSO）。

二、矫形器的作用原理与预期治疗效果

矫形器不是简单的静态「夹板」，它通过对线调整与三点力系统改变关节和肢体的力学环境——方向正确时是治疗工具，对线错误时则可能加重畸形，因此调试阶段的重要性不亚于制作本身。

2.1作用原理

?三点力系统：矫形器通过一个主施力点和两个对向施力点，对目标关节施加持续、可控的矫正力