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2026年医疗文书管理自查报告

一、自查工作总体概况

为进一步规范医疗文书书写与管理流程，强化医疗质量安全底线，防范医疗纠纷风险，保障患者合法权益，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》及国家卫生健康委2025年印发的《医疗文书质量提升三年行动方案（2025-2027年）》相关要求，我院于2026年6月15日-6月30日组织开展全院医疗文书管理专项自查工作。本次自查由医务部牵头，联合质量控制科、信息科、病案室、护理部、门诊部、法务部共7个部门组建专项自查小组，覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、3个门诊诊疗中心及1个社区卫生服务站，自查范围包含2025年1月1日-2026年5月31日期间出院的住院病案、运行中住院病案、门急诊病历、各类知情同意书、检查检验报告、护理文书、电子病历系统权限配置、病案归档与调阅全流程管理等内容。

本次自查采用“科室全覆盖+重点科室抽查+核心环节回溯”的方式，累计抽查归档住院病案4200份（占同期出院病案总量的7.12%，其中手术科室病案2312份、非手术科室病案1888份）、运行中住院病案568份、门急诊病历1200份、各类知情同意书876份、护理文书3200份，核查电子病历系统操作日志1.2万条、病案调阅申请记录3642条，访谈临床医师、护士、病案管理人员、信息系统运维人员共189人。经