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2026年医疗卫生自查自纠报告

一、自查工作总体开展情况

2026年，本院严格按照《医疗机构依法执业自查管理办法》《医疗卫生行业综合监管暂行办法》及省、市卫生健康委年度监管工作要求，以“规范执业行为、保障医疗安全、维护群众权益”为核心目标，构建“主要负责人牵头抓总、分管领导分线负责、职能科室具体落实、临床科室全员参与”的自查工作体系，全年共组织开展综合性全面自查4次、专项重点领域自查12次、日常动态抽查36次，覆盖医疗服务、公共卫生、药械管理、感染防控、行风建设、财务管理、安全生产7大类32个核心模块，累计排查问题172项，已完成整改168项，整改完成率97.67%，剩余4项为中长期设备更新、信息化升级类问题，均已制定专项整改方案并按进度推进。本次自查共访谈医务人员426人、抽查病历1280份、核查药品耗材采购台账1462笔、核验患者报销记录8960条，所有数据均来源于本院真实运营台账与现场核查结果，确保自查过程客观、问题查摆精准、整改措施可落地。

二、核心领域自查情况及问题查摆

（一）医疗服务依法执业领域

1.自查开展情况

围绕机构资质、人员资质、诊疗行为、医疗技术管理4个维度开展核查：一是核查机构执业许可范围，确认本院现有的18个一级诊疗科目、32个二级诊疗科目均在有效期内，未超出许可范围开展诊疗活动；二是核查全院612名卫生技术人员资质，其中执业医师224人、执业护士287人