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2026年医院科室巡查自查自纠报告

一、自查工作总体开展情况

本次自查严格按照《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》《医疗机构临床科室质量安全管理办法》及医院《2026年度医疗质量安全巡查工作方案》要求，由科室主任牵头，成立由医疗副主任、护理副主任、教学秘书、科研秘书、院感专员、医保专员、高年资医师代表、责任护士代表共12人组成的自查工作组，于2026年10月8日-10月20日开展全覆盖式自查，覆盖医疗质量安全、医疗服务水平、科研教学管理、院感防控、医保政策执行、医德医风建设、运营管理7个核心维度，累计抽查运行病历326份、归档病历148份、高危诊疗操作记录72份、护理核心制度执行台账216份、抗菌药物使用记录412条、患者满意度问卷387份，访谈医务人员42人、患者及家属68人，共梳理出问题27项，同步制定整改措施及责任清单，确保自查工作不留死角、问题整改落到实处。

2026年1-9月，科室累计完成门急诊量52741人次，同比2025年同期增长8.2%；出院人数4126人次，同比增长6.7%；床位使用率94.2%，平均住院日7.8天，较2025年同期下降0.3天；三四级手术占比62.1%，同比提升3.4个百分点；病房患者满意度96.8分，门诊患者满意度95.7分，整体运行态势平稳，核心指标符合国家及医院管理要求。

二、核心工作自查情况及成效

（一）医疗质量安全管理

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