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2026年医院科室自检自查报告

一、自查工作基本概况

本次自检自查严格落实《医疗机构自查管理办法（2024版）》《三级公立医院绩效考核操作手册（2025修订版）》及省卫健委《2026年医疗机构医疗质量安全专项整治工作方案》要求，于2026年10月8日-10月20日开展，覆盖科室医疗质量、医疗安全、运营管理、医德医风、应急保障五大核心模块。自查工作由科主任牵头，医疗质控小组、护理质控小组、院感管控小组联合实施，累计抽查运行病历126份、归档病历342份、危急值处置记录789条、高值耗材使用台账521份、医患沟通记录412份，访谈医务人员47人、出院患者及家属32人，现场核查设备37台、药品及耗材存储点位11处，共梳理问题24项，形成可落地整改措施31项。

二、核心工作开展成效

（一）医疗服务能力稳步提升

2026年1-9月，科室累计完成门诊量87216人次，同比2025年同期增长12.3%；出院患者4219人次，同比增长9.7%；冠脉介入手术1827台，其中复杂冠脉病变（CTO、左主干病变）手术占比32.4%，较2025年提升4.2个百分点；心律失常射频消融术523台，同比增长17.6%；结构性心脏病介入术178台，同比增长24.1%。三四级手术占比达78.2%，超出医院下达指标3.2个百分点。

医疗质量核心指标持续达标：住院患者死亡率0.17%，低于国家心血管内科专业质控标准（≤0