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2026年医院感染管理自查报告

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023年修订版）》《医疗机构内新型冠状病毒感染防控工作方案（第六版）》等法规文件要求，切实筑牢医院感染防控底线，保障医疗质量安全和医患人员健康，我院于2026年12月15日-12月25日组织开展年度全院感染管理专项自查工作。本次自查由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理部、信息中心等多部门组成专项工作组，采用“科室自查-现场核查-数据溯源-问题研判-整改闭环”的工作模式，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室、8个后勤重点区域，累计核查重点环节127项，现将自查情况报告如下：

一、院感管理体系及制度建设情况

（一）组织架构运行情况

我院严格落实院感管理三级责任体系，目前院感管理委员会由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员覆盖各临床、医技、行政后勤科室负责人，2026年累计召开季度工作会议4次、专项防控会议6次，研究解决多重耐药菌防控、新住院楼感控布局优化等重点问题17项，会议决议落地率100%。院感管理科现有专职人员12人，其中高级职称3人、中级职称7人，每百张开放床位配备专职感控人员0.68人，符合国家≥0.6人的配置要求；各临床科室均配备1名兼职感控医生、1名兼职感控护士，全年组织兼职感控人员培训12次，考核通过率98.2%。

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