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2026年医院感染管理整改报告

一、整改背景及问题排查情况

2026年3月10日至17日，省卫生健康委医院感染质量控制中心对我院开展年度感控专项督查，结合2025年第四季度我院3起疑似院感聚集事件（新生儿科2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染、血液透析中心1例丙型肝炎抗体阳转、重症医学科（ICU）4例多重耐药鲍曼不动杆菌感染）的回溯分析，共排查出4大类17项突出问题，具体问题及基线数据如下：

（一）组织管理与责任落实类

1.感控委员会履职不到位：2025年仅召开2次感控专题会议，低于《医院感染管理办法》要求的每季度1次标准，会议决议跟踪落实率仅42%，无年度感控风险评估记录。

2.人员配置不足：全院感控专职人员共6人，与开放床位比为1:283，低于国家要求的1:200最低配置标准；其中仅2人具备中级以上感控专业职称，占比33.3%；临床科室感控护士均为兼职，2025年感控岗位培训覆盖率仅68%，考核通过率52%。

3.责任传导机制缺失：科室感控工作未纳入科主任、护士长绩效考核指标，占比72%的临床科室感控小组季度自查记录存在造假，院感科督查问题整改闭环率仅37%。

（二）重点科室及重点环节防控类

1.新生儿科：无独立的感染患儿隔离病区，隔离床位占比仅8%（要求≥15%）；暖箱、蓝光箱日常消毒记录不全，消毒后物体表面菌落数抽检合格率仅72%；医护人员手卫生依从率61%，手卫生