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2026年医院控制院内感染制度(消毒隔离制度)

第一章总则

1.1制度目的

为有效预防和控制医院感染暴发，降低医源性感染发生率，保障患者、陪护人员及医务人员的职业安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范（2025版）》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等国家最新法律法规及行业标准，结合本院临床诊疗实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门，以及进入医院的第三方工作人员、患者、陪护、探视人员，所有人员必须严格遵守本制度的各项要求。

1.3核心指标要求

全院院感发生率控制在3.2%以下，I类切口手术部位感染率≤0.5%，呼吸机相关性肺炎发生率≤0.8‰，导管相关血流感染发生率≤0.4‰，导尿管相关尿路感染发生率≤0.6‰，环境表面消毒合格率≥98%，手卫生依从性≥98%、手卫生正确率≥97%，消毒灭菌物品合格率100%。

第二章组织架构与职责分工

2.1三级管理体系

建立“医院感染管理委员会-科室院感管理小组-临床岗位责任人”三级管理体系，明确各层级职责：

1.医院感染管理委员会：由院长任主任委员，分管院感工作的副院长任副主任委员，成员包括院感科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科等部门负责人，负责全院消毒隔离制度的审定、重大院感事件的决策、资源调配等工作，每季度召开