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儿童补牙病历书写案例

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：6岁2个月出生日期：2018年3月15日

家长姓名：李XX联系电话：138XXXX1234就诊日期：2024年5月20日10:00

就诊科室：儿童口腔科病历类型：初诊病历完成时间：2024年5月20日11:30

病历完成人：王XX医师执业证书编号：120XXXXXXXXX专业：儿童口腔医学

病历质量分级：甲级

主诉

家长代诉：发现患儿右上后牙、左下后牙牙面黑洞1月余，进食甜食后偶有酸痛3天。

现病史

1月前家长协助患儿刷牙时，偶然发现右上后牙、左下后牙牙面存在黑色凹陷性缺损，直径约2-3mm，患儿无明显疼痛、不适，正常进食不受影响，家长未予重视，未行任何口腔检查及处理。3天前患儿进食巧克力、奶油蛋糕后，诉右上后牙出现轻微酸痛感，去除口腔内食物残渣、用清水漱口后酸痛立即缓解，无自发痛、夜间痛，无冷热刺激持续性疼痛，无咬合痛，无牙龈肿胀、溢脓、出血等表现。近期患儿龋坏牙齿进食时易嵌塞食物，刷牙时触碰龋洞有轻微酸胀感，无其他异常。为求明确诊断及系统治疗，今日由家长带至我院儿童口腔科就诊。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便规律，近3个月体重增长0.8kg，无明显异常变化。

既往史

1.全身病史：患儿既往体健，否认先天性心脏病、血液病、肝肾功能异常等全身性疾病史，否认肝炎、结核等传染病接触史及