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2026年医院感染管理及医疗废物处理自查报告

一、自查工作总体概况

本次自查严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2025等最新法规标准要求，于2026年3月10日至3月20日开展，覆盖全院42个临床科室、12个医技科室、8个后勤辅助部门，涉及开放床位1862张、在岗医务人员2745名、日均门急诊量5280人次。自查工作由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部、设备管理部、信息中心、纪检监察室组成专项工作组，采用“科室全量自查+工作组现场核验+信息系统追溯+第三方采样检测”的方式开展，共核查感染防控制度17项、医疗废物全流程节点12个、重点科室环境采样1240份、医务人员手卫生采样362份、医疗废物台账及追溯数据1.2万余条，累计排查出问题24项，现场完成立行立改16项，限期整改8项，全面梳理了我院感染管理及医疗废物处理工作的运行现状与风险隐患。

二、医院感染管理工作开展情况

（一）组织体系与制度建设

我院已建立“医院感染管理委员会-感染管理科-科室感控小组”三级感控组织体系，2026年第一季度累计召开感控委员会会议1次、感控专项培训4次，覆盖全体医务人员。结合2025年新版《医疗机构感染预防与控制质量控制指标》要求，修订完善《多重耐药菌感染预防与控制制度》《侵入性操作感染防