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2026年病历书写基本规范三基三严培训计划

病历书写是医疗活动中唯一贯穿诊断、治疗、护理、转归全程的法定记录载体。本计划依据国家有关法律法规及病历管理规范，结合我院2025年病历终末质控汇总反映的突出问题制定，经医院质量与安全管理委员会审议后，由质控科组织实施。

一、培训计划背景与依据

病历书写缺陷一旦发生便无法在事后完全修复，只能通过源头培训来预防；本计划的核心立场，就是把每一个书写动作、时限和签名，都变成可考核、可追责的行为标准。

1.1编制目的

2025年病历质控缺陷主要集中在三类：时限超期、诊断依据不足、修改与签名不规范；此外，电子病历复制粘贴现象在部分科室仍存在。本计划针对上述问题