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终止妊娠手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

末次月经：______年____月____日孕周：____周孕次：____产次：____

联系电话：__________住址：____________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、病情告知与手术适应症说明

1.您本次因「意外妊娠/胚胎停育/胎儿发育异常/妊娠合并严重内外科疾病/妊娠期接触明确致畸物质/社会因素」等原因就诊，经门诊完善血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、经阴道/腹部超声、血常规、凝血功能、阴道分泌物常规、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图等术前检查，确认目前为______（宫内妊娠/异位妊娠待排？不，这里术前肯定确诊宫内，哦对，术前已经超声确诊宫内早孕/中孕），符合终止妊娠手术指征，无明确手术绝对禁忌症。

2.不同妊娠阶段对应手术方式说明：

妊娠≤7周：可选择药物流产（米非司酮配伍米索前列醇），完全流产率约90%-95%，若药流不全需行清宫术；也可选择负压吸引术，手术成功率约98%-99%。

妊娠7-10周：首选负压吸引术，手术时间约5-10分钟，为临床常用终止妊娠方式。

妊娠10-14周：需行钳