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结节性红斑住院病历模板

住院病历书写须符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）要求。本模板面向内科/皮肤科住院医师，按入院记录结构编排，各节给出填写要点与示范语句，病历中「（示例）」内容须替换为患者实际信息后归档。

一、病案首页

病案首页是病历的法律封面与统计入口，首页信息错误将直接影响DRG分组与医保结算，须逐一核对。

?科室：皮肤科／风湿免疫科（按实际收治科室填写）

?患者姓名：张某某性别：女年龄：XX岁

?入院日期：20XX年X月X日X时出院日期：20XX年X月X日X时

?门（急）诊诊断：结节性红斑（待查）

?出院主要诊断：结节性红斑（ICD-10：L52）／继发性结节性红斑（合并基础疾病时以病因作为主要诊断，如「白塞病相关性结节性红斑」）

?其他诊断：按并列关系填写，如下肢静脉功能不全、链球菌感染史、结核感染（潜伏／陈旧）、炎症性肠病、妊娠状态等

?病理号／影像号／培养号：有检查者必填，无者填「无」

?药物过敏：填写过敏药物名称及反应表现（如「青霉素——皮疹」）；无过敏史者填「否认」而非留空

?病理诊断：仅行皮肤活检者填写，注明取材部位

?抢救次数／成功次数：住院期间出现需抢救情形（如严重基础病恶化）时如实填写

二、入院记录

2.1