职业病鉴定申请书.docxVIP

职业病鉴定申请书

编号：〔20XX〕职鉴申字第____号

受理鉴定机构：____________________（省/市级职业病鉴定办事机构全称）

一、申请人基本信息

本栏信息用于确定鉴定当事人资格及送达地址，所有联系方式变更时必须在3个工作日内书面告知鉴定办事机构，否则按原地址送达即视为有效送达。

项目

内容

申请人姓名

张某某

性别

男

出生年月

19XX年X月

身份证号

3XXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话

138******

通讯地址

XX省XX市XX区XX路XX号

与当事人的关系

本人/近亲属（注明关系及授权委托书编号）

用人单位名称

XX有限公司

用人单位统一社会信用代码

9XXXXXXXXXXXXXXXXX

用人单位地址

XX省XX市XX区XX工业园XX号

二、被鉴定人（当事人）职业史与基本情况

职业史是职业病鉴定中判断疾病与接触因果关系最核心的证据，必须逐段填写、不留空档，两段工作之间的待业期也应注明。填写依据本人劳动合同、工资发放记录、社保缴纳记录、岗位交接记录等书面材料，与用人单位提供材料不一致的，在申请书中如实载明两方版本并说明证据来源。

起止时间

用人单位

车间/部门

工种/岗位

接触的职业病危害因素

每日接触时长

防护措施

201X.03—201X.06

XX有限公司

喷漆车间

喷漆工

苯